전해질 이상 중에서 가장 흔하게 보이는 것이 저나트륨혈증이다.
먼저 저나트륨 혈증은 혈청 나트륨 농도가 135mmol/L 미만인 것으로 정의한다.
저나트륨혈증이 확인되면 가장 먼저 평가해야 할 것은 저나트륨혈증의 임상증상이다.
중등도
- 구토가 동반되지 않는 구역감, 두통, 졸음(drowsiness), 전신 쇠약감, 근육통
중증
- 구토, 혼미(stupor), 발작(seizure), 혼수(Glasgow Coma Scale 8이하)
위의 증상을 호소하는 환자가 있다면 혈청 나트륨 수치를 확인하여야 한다.
저나트륨혈증이 있으면서 증상이 있으면 뇌압이 증가한 것으로 판단하고, 이를 교정하기 위해 고장성 식염수를 투여해야 한다.
여러가지 교정방법이 제시되어 있다.
중등도 이상
3% 식염수(2mL/kg * [체중 kg]) 혹은 체중을 모를 때 100ml)를 20분 동안 1회 정맥 투여
중증 이상(구토, 혼미, 발작, 혼수)
3% 식염수(2mL/kg * [체중 kg]) 혹은 체중을 모를 때 100ml)를 20분 동안 정맥 투여, 증상 호전이 없으면 2회까지 연속 투여한다.
첫 식염수 투여 후 1시간 째 혈청 나트륨 수치를 추적한다. 이후 4-6시간마다 혈청 나트륨 수치를 추적하여 투여 간격 혹은 투여 속도를 조절한다.
증상이 호전되거나, 나트륨 수치가 5~9mmol/L 이상 증가하면 교정 속도에 대해 재평가한다. 증상이 호전되지 않거나 나트륨 수치가 목표에 도달하지 않으면 상기 주입을 반복할 수 있다.
교정 나트륨 수치 목표는 24시간 이내 6~8mmol/L, 48시간 이내 12~14 mmol/L , 72시간 이내 14~16mmol/L이다.
상기 기준보다 과교정이 되면 문제가 생길 수 있다. (ODS: osmotic demyelination syndrome)
이것은 특별한 치료가 없고 예후가 불량하기 때문에 치료할 때 주의가 필요하다. 과교정 범위에 도달하였다면 주입하는 나트륨 수액은 모두 중단하고 재감소 치료(relowering therapy)를 시도할 수 있다. 예를 들어, 5% dextrose 10ml/kg를 한시간동안 투여하는 방안을 시도해 볼 수 있다. 저나트륨혈증인 경우, 상기 속도와 무관하게 정상까지 교정할 수 있다.
감별진단
증상이 있는 저나트륨혈증의 급성기 치료계획을 세웠거나, 저나트륨혈증의 증상이 없다면 진단적 접근을 진행한다.
1단계로 비저장성 나트륨혈증을 감별하기 위해 혈장 삼투압을 확인한다. 삼투압이 정상 범위에 있으면서 저나트륨혈증이 발생하는 경우를 감별하기 위해서인데, 주로 고혈당에 의해 발생한다. 혈당이 증가해 있다면 다음 교정 공식에 따라 나트륨 수치를 재확인한다.
corrected Na level (Hillier, 1999) = Na + 0.024* (serum glucose[mg/dL]-100)
2단계는 요 삼투압을 측정하여 수분 섭취 과다를 감별하는 것이다. 요 삼투압이 100mOsm/kg 미만으로 감소하면 수분 섭취 과다 혹은, 저장성 식품이나 음료(맥주, 막걸리, 치료식) 과다 섭취를 감별한다.
3단계는 요 나트륨을 확인한다. 신장의 나트륨 배설이 과다한 원인을 감별하기 위해서이다. 요 나트륨 수치가 30mmol/L이상이면 체액량 상태에 따라 원인을 감별한다. 체액량이 감소하면 이뇨제 사용, 신장 나트륨 소실을 감별한다. 체액량이 정상이라면 부신 피질기능저하증, 부적절한 항이뇨증후군(syndrome of inapppropriate antidiuresis, SIAD) 등을 감별하고, SIAD를 일으킬 수 있는 질환이나 약물을 확인한다. 요 나트륨 수치가 30mmol/L 미만이면, 역시 체액량에 따라 원인을 감별한다. 체액량이 증가한 경우 심부전, 간경변, 신증후군 등을 감별한다. 각 원인질환을 감별하면 해당 질환에 따라 치료를 진행할 수 있다.
진단적 접근은, 혈청 삼투압 측정을 통해 비저장성 저나트륨혈증을 감별하고, 요 삼투압 측정을 통해 수분 섭취 과다를 감별하고, 요 나트륨 측정을 통해 신장으로 나트륨 소실이 많은 질환을 감별하는 순서로 요약 가능하다.
따라서 저나트륨혈증을 감별 진단을 위해 혈청나트륨, 혈청 삼투압, 요삼투압, 요 나트륨이 기본 검사이고, 이후 병력과 신체 검진에 따라 원인질환으로 접근할 수 있다.
SIAD를 포함한 저나트륨혈증을 일으키는 약물에 대해 한 가지 팁을 준다면, 여성 노인의 경우 티아자이드 이뇨제, 남성 노인의 경우 데스모프레신 항이뇨호르몬이 가장 흔하다. 만성 통증을 가진 환자라면 진통제, 피부질환 혹은 면역 질환을 가진 병력이 있다면 부신 피질 기능 저하증을 꼭 감별해야 한다.
일차 병원에서 저나트륨 환자를 접했을 떄 상급병원으로 의뢰해야 하는 경우는
1. 저나트륨혈증으로 증상이 있는 경우 (중등도 증상 및 중증 증상)
2. 저나트륨혈증으로 증상이 없다면, 기본 검사를 시행하고 원인질환이 감별되지 않거나, 약물조절에도 불구하고 저나트륨혈증이 지속되는 경우이다.
고장성 식염수 치료에 반응이 없거나, 특별한 원인이 발견되지 않았는 데도 저나트륨혈증이 반복적으로 발생하거나, 기저 원인이 교정될 수 없거나, 원인 약물을 중단할 수 없는 경우에는 tolvaptan과 같은 약제를 투여할 수있다. 투약을 시작하려면 입원치료를 해야 한다.
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