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Every patient is your best teacher.
항생제를 사용할 때 사고과정을 다음과 같은 스텝을 거쳐야 합니다.
1. 병력청취와 신체진찰을 빠짐없이 자세히
2. 체계적이고 빠뜨림 없는 감별진단 목록 작성하기
3. 미생물학적 확진을 위한 검사 시행
(배양, 항체검사, 항원검사, PCR 등)
4. 초기치료(presumptive therapy(empirical therapy))시작
5. 검사결과를 해석하고 배양결과와 감수성을 확인한다
6. 위의 배양결과와 감수성에 근거해 항생제를 최적치료로 바꾼다
(Definitive therapy(specific therapy))
7. 필요에 따라 백신접종, 이차 예방을 한다.
감염질환 진료에서 중요한 것은
1. 환자(면역상태)
2. 감염부위
3. 원인 미생물
4. 항생제
이렇게 4가지 요인입니다.
1. 환자 면역 상태 파악하기
예를 들어 당뇨병이 있다면 호중구 탐식기능, 화학주성기능이 저하되며
간질환이 있다면 보체생산 저하, 알부민 저하에 따른 면역부전이 있을 수 있고,
신장질환이 있다면 신장에서 면역글로불린이 소실될 수 있습니다.
투석환자는 혈류감염과 인공혈관(graft) 감염의 고위험군이며
스테로이드를 투여중이라면 대식세포의 탐식기능 저하와 CD4(림프구) 저하에 따른 세포면역 부전이 있을 수 있음을 고려합니다.
* 면역부전이라 해도 어떤 면역 부전인지에 따라 감염되기 쉬운 미생물과 감염질환이 달라지므로
세포면역 부전, 체액면역 부전, 호중구 기능 부전, 호중구 감소(항암화학요법 등), CD4림프구 감소(세포면역 저하), 림프절 기능부전(방사선요법 등에 의해), 비장적출술 등 다양한 면역 부전이 있습니다.
* 면역 부전 환자에게 감별진단에 감염질환이 있는 경우 원인 미생물에 녹농균을 잊지 말아야 합니다. (pseudomonas aeruginosa) 자주 기회감염을 일으키므로 면역 부전 환자에게 중요한 미생물입니다.
2. 감염부위 추정
감염부위를 추정한다는 것은 치료에 정말 중요한 스텝입니다.
폐감염인지, 복부감염인지, 혈류감염인지, 국소 피부, 연조직 감염인지, 요로감염인지, 전립선감염인지, 중추신경감염인지, 전신감염인지 추정합니다.
감염부위가 특히 중요한 질환은 항생제 이행성이 항생제 선택에 영향을 주는 경우로 수막염은 항생제의 뇌척수액 이행성이 중요하고, 전립선염은 항생제의 조직이행성이 중요하며 농양의 경우는 항생제로는 충분하지 않고 외과적 배액이 기본이 됩니다.
3. 원인 미생물 추정
원인 미생물 추정은 환자의 면역상태, 감염부위 추정, 해당 지역사회의 역학 정보 등을 종합적으로 고려해 검토하는 것입니다.
대표적인 미생물은 지역사회 획득성 폐렴인 경우는
S.Pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae 가 있고,
지역사회획득 요로감염에는
E.coli, Klebsiella pneumoniae, Prteus spp. Enterococcus 등이 있습니다.지역사회 획득 세균성 수막염은 Streptococcus penumoniae, Neisseria meningitidis, 50세 이상이나 세포면역 부전 환자는 Listeria monocytogenes 생각해야 합니다.의료관련 감염은 SPACE 그람음성균에는 S: SerratiaP: PseudomonasA: AcinetobacterC: CitrobacterE: Enterobacter 가 있고, 그람양성균에는 MRSA, methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus spp. Enterococcus가 있습니다.
4. 항생제 선택
항생제 사용법은 세가지가 있습니다.
1. 초기치료(presumpive therapy, empirical therapy)감염질환이 의심되지만 아직 원인미생물 및 감수성결과를 모르는 상태에서의 항생제 투여(배양 결과를 기다리는 상태에서의 항생제 투여)
2. 최적치료 (definitive therapy, specific therapy)배양 결과와 감수성 검사 결과가 나온 후 항생제 투여. 감염부위와 원인 미생물에 따라 최적의 표준 항생제를 선택합니다.
3. 예방투여(prophylaxis)
현재 감염질환에 걸리지 않았으나 앞으로 발생할 가능성이 있는 감염질환을 예방합니다.
대표적인 예로 외과 수술전 항생제 투여입니다.
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