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헬리코박터 파일로리 감염이 있는 경우 치료는 언제 어떻게 해야 하는지 2020 가이드라인 중심으로 정리하였습니다.
가장 궁금해 하는 부분이
"부모님이 위암이 있으면서 내가 헬리코박터 감염이 있는 경우 치료가 바로 필요한가?"
"위축성 위염같은 질환이 위내시경에서 발견되었을 때 헬리코박터 감염이 있으면 치료해야할지?"
가 가장 흔한 질문이 아닌가 생각됩니다.
(답은 제균치료를 할 수 있으나 환자가 100퍼센트 약값을 부담하게 됩니다.)
헬리코박터 파일로리 치료 가이드라인
최근 발표된 헬리코박터 파일로리 감염 치료 가이드라인은
대한 상부위장관 헬리코박터 학회 임상진료지침이 2020년에,
American College of Gastroenterology(ACG) clinical guideline이 2017년에
World Gastroenterology Organization (WGO) global guideline은 2011년
Kyoto global consensus report가 2015년에 발표되었습니다.
가장 최근 지침이면서 우리나라 실정에 맞는 것은 한국인 헬리코박터 파일로리 감염 치료 근거 기반 임상진료지침 개정안 2020일거라고 생각합니다.
가장 흔하게 오래전부터 받아들여져 왔던 헬리코박터 치료의 적응증은 4가지 입니다.
바로 AGC's 2007년 가이드라인에서 발표된 것으로
1. 활동성 궤양: active PUD (gastric or duodenal)
2. 궤양 진단을 받았으나 치료하지 않은 경우
: confirmed history of PUD(not previously treated for H.pylori)
3. MALT 림프종 : Gastric MALT lymphoma (low grade)
4. 조기 위암 :after endoscopic resection of EGC
급여 인정
우리나라에서 심사평가원의 급여인정 기준은(PPI,bismuth,amoxicillin,clarithromycin,tetracyclin,metronidazole)
헬리코박터 파일로리 감염이 확인된 환자에서
1. 소화성 궤양
2.저등급 MALT 림프종
3. 조기 위암 절제술 후
4. 특발성 혈소판 감소성 자반증
이 있는 경우 제균요법이 급여를 인정합니다.
만약 허가범위를 초과하여 투여시에는 약값 전액을 환자가 부담하게 됩니다.
1.위선증의 내시경 절제술 후
2. 위암 가족력(부모, 형제, 자매의 위암까지)
3. 위축성 위염
4. 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우
모든 환자에서 H.pylori 치료가 가능해지게 되었습니다.
위암 가족력 위내시경 결과 의심 소견이 있고, 내시경 중이라면 CLO 검사 고려
atrophic gastritis 원하여 CLO 헀더니 양성이 나왔는데 치료할 것인가?
2020 가이드라인
[헬리코박터 파일로리 제균 치료의 적응증]
헬리코박터 제균 치료의 기존의 적응증(소화성궤양, 위점막림프종, 위암 절제, 위암 가족력, 특발성 혈소판감소성 자반, 저용량 아스피린의 장기간 사용)입니다.
이 외에 논란이 되어 온 철결핍성 빈혈, 위선종 제거 후, 위축성 위염 및 장상피화생에서 제균 치료가 필요한가에 대한 지침을 제시합니다.
헬리코박터 치료의 적응증
(1) 철결핍성 빈혈
지침 1.헬리코박터 감염 제균 치료는 원인 미상의 철결핍성 빈혈을 가진 성인의 일부에서 도움이 될 수 있다.
[권고강도: 약함, 근거 수준: 낮음]
(2) 위선종 내시경 절제 후 상태
지침 2. 헬리코박터 양성 위선종 환자에서 내시경 절제 후 이시성 위암의 발생 예방을 위해 헬리코박터 제균 치료를 권고할 수 있다.
[권고강도: 약함, 근거 수준: 낮음]
(3) 기능성 소화불량증
지침 3. 헬리코박터 제균 치료는 기능성 소화불량증의 장기적인 증상 완화에 도움이 되기 때문에 권고할 수 있다.
[권고강도: 약함, 근거 수준: 높음]
(4) 만성 위축성 위염 및 장상피화생
위축성 위염이나 장상피화생에서 H. pylori 제균 치료를 권고하기에는 확실한 근거나 전문가 합의가 없어 추후 위축성 위염이나 장상피화생이 있는 일반 인구 집단에서 위암 예방에 H. pylori 제균 치료가 도움을 주는지에 대한 연구 결과가 축적된 후 재논의가 필요하다.
헬리코박터 파일로리의 치료
우리나라에서 Clarithromycin 항생제 내성의 증가(15%를 초과)로 표준 3제요법의 제균율이 감소(약 70%)하면서 약제 조합과 투여 기간이 다른 새로운 전략이 필요합니다.
Maastricht V 가이드라인(clarithromycin의 내성이 15%를 초과하는 지역에서는 경험적 표준 3제요법을 1차 치료로 사용하지 않을 것[5])에 따라 표준 3제요법의 대안으로서 다양한 방법들의 임상 근거를 바탕으로 한국에 적절한 효과적 치료법이 제시되었습니다. (표 2)
표 2. 추천 제균 요법
[헬리코박터 파일로리 제균 치료 방법]
[1]. 처음으로 제균 치료를 시행할 때 사용 가능한 방법:
♦ 표준3제 요법
♦ Bismuth를 포함하지 않는 4제요법(순차 치료, 동시 치료 등)
♦ Clarithromycin 내성 검사 후 표준3제요법 선택
♦ Bismuth 포함 4제요법
1. 표준3제 요법 지침
지침4. 1차 제균 치료로 표준3제요법(양성자펌프억제제 표준 용량, amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg 하루 2회) 14일 치료를 권고한다.
[권고강도: 강함, 근거 수준: 중간]
2. Bismuth를 포함하지 않는 4제요법
1) 순차치료(sequential therapy)
지침5. 1차 제균 치료로 10일 순차 치료(양성자펌프억제제 표준 용량과 amoxicillin 1 g 하루 2회 5일간 사용 후 양성자 펌프억제제 표준 용량, clarithromycin 500 mg, metronidazole 500 mg 하루 2회 5일간)를 권고한다.
[권고 강도: 강함, 근거 수준: 높음]
2) 동시치료(concomitant therapy)
지침 6. 1차 제균 치료로 10일 동시 치료(양성자펌프억제제 표준 용량, clarithromycin 500 mg, amoxicillin 1 g, metronidazole 500 mg 하루 2회)를 권고한다.
[권고강도: 강함, 근거 수준: 높음]
3. Clarithromycin 내성 검사 후 표준3제요법 선택
지침 7. 7일 동안의 표준3제요법을 1차 제균 요법으로 사용하고자 할 때에는 중합효소연쇄반응 또는 염기서열법을 이용한 clarithromycin 내성 검사를 권고한다.
[권고강도: 강함, 근거 수준: 낮음]
4. Bismuth 4제 요법
지침 8. Bismuth 4제 요법(양성자펌프억제제 표준 용량 하루 2회, metronidazole 500 mg 하루 3회, bismuth 120 mg과 tetracycline 500 mg 하루 4회 10일에서 14일간)은 14일 표준3제요법, 10일 동시 치료 및 순차 치료와 유사한 1차 치료 제균율을 보이나 약물 부작용이 높고 구제 요법으로 사용할 가능성이 있어 다른 제균 치료를 사용할 수 없는 경우에 1차 치료로 사용할 것을 권고한다.
[권고강도: 약함, 근거 수준: 중간]
구제 요법
헬리코박터 파일로리 제균 치료가 실패한 이후 추천되는 구제 요법
지침 9. 1차 제균 치료로서 표준3제요법에 실패한 경우 2차 제균 치료로서 bismuth 포함 4제 14일 요법을 권고한다. [권고강도: 강함, 근거 수준: 높음]
지침 10. 1차 치료로서 순차 치료 혹은 동시 치료에 실패한 경우 2차 제균 치료로서 bismuth 4제요법을 권고한다. [권고강도: 강함, 근거 수준: 매우 낮음]
지침 11. 1차 혹은 2차 치료로서 bismuth 4제요법에 실패한 경우 levofloxacin 포함 3제요법(PPI 표준 용량 하루 2회, amoxicillin 1 g 하루 2회, levofloxacin 500 mg 하루 1회 혹은 250 mg 하루 2회 10일간)을 고려할 수 있다. [권고강도: 강함, 근거 수준: 매우 낮음]
-->요약
모든 경우 감염에서 치료가능하나 보험이 되는 경우는 정해져 있고, 나머지는 100퍼센트 환자가 비용을 부담.
첫 치료는 표준3제요법(PPI,amoxicillin 1g, clarithromycin 500mg * 2회) 14일 치료(내성검사 없이 치료시)하며, 실패할 경우 다른 약제를 사용하고, 구제요법으로 bismuth 포함 4제요법 등을 사용한다.
clarithromycin에 대한 내성률이 증가함에 따라 기존의 표준3제요법의 제균율은 하락하는 추세이며, 이를 극복하기 위한 방안으로 치료 기간을 늘리거나 순차 치료나 동시 치료와 같은 bismuth를 포함하지 않는 4제요법, clarithromycin 내성 검사를 이용하는 방법 그리고 bismuth 4제요법과 같은 방안이 이용될 수 있다. 구제 요법의 경우 다양한 1차 제균 요법이 사용됨에 각 요법에 따른 전략이 필요한데, 구제 요법에 대한 RCT 논문들의 메타분석 결과, 표준3제요법, 순차 치료, 동시 치료에서 실패한 경우 bismuth 4제요법이 권장된다. 일차 치료로 bismuth 4제요법을 사용하였을 때, 구제 치료로는 levofloxacin 3제요법이 권장된다.
Ref. 대한상부위장관.헬리코박터학회
한국인 헬리코박터 파일로리 감염 치료 근거 기반 임상진료지침 개정안 2020
#헬리코박터파일로리치료 #헬리코박터제균요법
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