2021년 5월 새로운 당뇨병 진료지침이 발간되었습니다.
먼저 가이드라인을 짚어보기전 올해 용어가 바뀐 것들이 있어 정리해봅니다.
| 영문 | 기존 | 변경 |
| type 1 diabetes mellitus type 2 diabetes mellitus |
제1형 당뇨병 제2형 당뇨병 |
1형당뇨병 2형당뇨병 |
| medical nutrition therapy | 임상 영양 요법 | 의학 영양 요법 |
| diabetic kidney disease diabetic neuropathy diabetic retinopathy |
당뇨병성신증 당뇨병성신경병증 당뇨병성망막병증 |
당뇨병신장질환 당뇨병신경병증 당뇨병망막병증 |
2021 KDA 진료지침 주요변경 내용
1) 당뇨병 선별검사: 당뇨병 고위험군 선별기준과 검사방법을 최근 국내임상연구 결과를 반영하여 업데이트함. 공복혈 장포도당 100-109 mg/dL 또는 당화혈색소 5.7-6.0%인 경우 매년 공복혈장포도당 또는 당화혈색소를 측정하며, 체질량지수가 23 kg/m2 이상이라면 경구포도당내성검사를 고려하는 것이 추가되었음.
2) 당뇨병전단계에서 당뇨병의 예방: 체질량지수에 따라 생활습관교정 목표를 나누어 기술함. 생활습관교정과 유지를 위해 정보통신기술을 포함한 다양한 보조수단을 활용하도록 함.
3) 당뇨병 자기관리, 의학영양요법, 운동요법: 최신 연구결과를 반영하여 업데이트함.
4) 1형당뇨병의 약물치료: 1형당뇨병 소아청소년과 그의 부모 또는 양육자에게는 소아청소년의 발달단계에 적절하도 록 개별화된 자기관리교육이 진단 시부터 이루어져야 하고, 성장과 독립적인 자기관리능력 발달에 따라 정기적으로 재평가하도록 함.
5) 2형당뇨병의 약물치료: 약물 선택 시 혈당강하효과, 저혈당 위험도, 부작용, 동반질환(심부전, 죽상경화심혈관질환, 만성신장질환) 여부, 치료 수용성, 나이, 환자가 추구하는 삶의 가치, 비용을 고려함. 메트포민을 우선 사용하고 부작용 이나 금기가 없는 한 유지하도록 한 기본적인 원칙을 유지함. 혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 병용 요법을 적극적으로 고려함. 강력한 혈당강하 효과를 중점적으로 고려할 경우 주사제를 포함한 치료를 우선함. 그러나 심부전을 동반한 경우 심혈관이익이 입증된 SGLT2억제제를 포함한 치료를 우선 고려함. 죽상경화심혈관질환을 동반 한 경우 병용요법 시 심혈관이익이 입증된 SGLT2억제제 혹은 GLP-1수용체작용제를 포함한 치료를 우선 고려함. 알부민뇨가 있거나 추정사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장이익이 입증된 SGLT2억제제를 포함한 치료를 우선 고려함. 약물치료 시 주기적으로 복약순응도를 확인함.
6) 비만 관리: 비만한 2형당뇨병 환자는 생활습관교정으로 기저 체중의 5% 이상 감량을 권고하되, 생활습관교정으 로 체중감량에 실패한 경우 보조요법으로 항비만제를 사용할 수 있음. 체질량지수 30 kg/m2 이상인 2형당뇨병 환자 에게서 비수술치료로 체중감량 및 혈당조절에 실패한 경우 비만수술을 고려하도록 함.
7) 고혈압 관리: 관상동맥질환을 동반한 당뇨병 환자는 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제를 사용하도록 권고함.
8) 이상지질혈증 관리: 심혈관질환이 동반된 환자에게서 스타틴에 에제티미브를 추가한 후에도 목표치에 도달하지 못한 경우, 스타틴과 PCSK9억제제 병용을 고려함. 심한 고중성지방혈증(500 mg/dL 초과)의 경우 페노파이브레이트, 오메가-3지방산 등의 약물치료를 고려함.
9) 포괄적 관리: 매 방문시 자기관리 수행여부와 치료약물 순응도를 우선 평가하도록 강조함. 당뇨병 환자의 첫 방 문 시, 매 추적 방문 시, 매년 혹은 필요 시 시행할 의학적 평가를 업데이트하여, 진료현장에서 온라인 기반에서 편리하 게 활용하도록 개발하였음.
10) 소아 및 청소년의 2형당뇨병 관리: 2형당뇨병 소아청소년은 적절한 시기에 성인클리닉으로 이행하도록 함.
11) 비알코올지방간질환: 2형당뇨병 환자에서 비알코올지방간질환의 진단, 치료에 대한 내용을 신설함.
12) 연속혈당측정과 인슐린펌프: 연속혈당측정과 인슐린펌프에 대한 내용을 신설함. 성인 1형당뇨병, 1형당뇨병 임신부 환자에게서 연속혈당감시장치의 상용을 권장함. 2형당뇨병 성인에게서도 필요한 경우 연속혈당감시장치의 주기적 사용 을 권장함. 인슐린펌프의 적응증에 대해 기술함. 연속혈당측정 후 결과분석, 적응증, 교육의 중요성에 대해 기술함.
13) 백신접종: 당뇨병 환자에서 COVID-19 백신접종을 적극적으로 시행하도록 명시함. (지난 지침에는 폐렴예방접종과 독감예방접종을 꼭 하도록 되어 있는데 Covid 19 접종이 추가되었어요.)
고혈압 관리
당뇨 환자는 매 방문시마다 혈압을 측정하며, 혈압 조절은 심혈관질환을 동반하지 않은 경우 140/85 미만,
심혈관 질환을 동반한 경우는 130/80 미만으로 조절하는 것이 목표입니다.
이전 가이드라인에서는 120/80 이상인 경우 생활습관을 교정하고, 14/90 이상에서 약물치료를 시작하며 이 때 항고혈압제는 단백뇨, 알부민뇨가 있을 때는 ACEi 또는 ARB를 추가한다고 되어 있었는데
이번 가이드라인에서 한가지 더 추가된 것은 관상동맥질환 동반시 ACEi 또는 ARB를 권고한다고 되어있습니다.(ADA와 같음)
수축기 혈압이 160/100 이상인 경우는 2제로 약물치료를 시작하자는 것은 같습니다.
이상지질혈증 관리
이상지질혈증관리는 심혈관질환이 없는 경우 LDL 목표 100 미만, 있는 경우 70 미만으로 유지하는 것은 같고,
스타틴으로 조절되지 않으면 ezetimibe나 PCSK 9 억제제를 추가하는 것으로 되어 있었는데
이번 가이드라인에서는 ezetimibe를 먼저 추가 하고 그래도 안되면 PCSK9억제제를 병합한다고 합니다.
HDL이 낮은 경우는 약물이 없기 때문에 생활 습관을 교정하고,
TG가 높은 경우에는 500 이상이면 생활습관 교정과 함께 약제치료를 병용하게 됩니다.
당뇨 약물 치료
먼저 당뇨 약물치료는 세가지 질문이 중요합니다.
1) 심각한 고혈당, A1c 9% 이상과 고혈당으로 인한 증상이 있는지,
2) 기저질환으로 심부전, 죽상경화심혈관 질환 혹은 만성신장질환이 동반되어 있는지에 따라 동반질환 알고리즘으로,
3) A1c 7.5 혹은 각 환자마다 A1c 목표가 다른데 그 목표보다 현재 1.5%이상 높으면 병용요법으로 가게 되고 질문에 따라 각각의 알고리즘으로 넘어가게 됩니다.
4) 여기에 속하지 않으면 먼저 metformin부터 약물치료를 시작합니다.
1) 고혈당인 경우, 경구 약물치료 실패시에는 주사제를 쓰게 됩니다.
이전에는 basal insulin을 먼저 썼지만 바뀐 가이드라인에서는 basal insulin과 GLP-1RA, premixed insulin이 동등한 관계로 보여주고 있습니다.
목표에 도달하지 못하면 basal insulin은 basal plus로 가거나 GLP-1RA는 basal insulin을 추가하고, 혹은 premixed insulin으로 변경합니다.
그래도 안되면 basal bolus로 하루에 여러번 주사를 하는 방법으로 가게 됩니다.
2) 기저질환이 있는 경우 동반질환에 따른 치료
심부전, 만성신장질환이 있는 경우 SGLT2i 좋은 것으로 되어 있고, A1c가 7.5보다 높거나 목표보다 1.5%이상 높은 경우 Metformin에 SGLT2i를 병용하도록 합니다. 죽상경화심혈관 질환이 있는 경우는 A1c가 높은 경우 병합요법에 SGLT2i와 GLP-1RA가 이전에는 동등했는데 이번에는 SGLT2i가 먼저 권고되고 있습니다.
만약 모노테라피로 해야 된다면 SGLT2i를 우선적으로 하자고 되어 있어 현재 우리나라 보험교정에는 맞지 않는 부분이 있습니다.
3)병용 요법
조기 병용 요법
마지막으로 이번 가이드라인 개정에는 초기 치료와 조기 병용 요법이 추가되어 강조되고 있습니다.
(stepwise approach보다 early combination 이 더 빠르게 목표 혈당에 도달할 수 있다는 결과가 있고( VERIFY를 통해 입증), early combination 을 통해 목표 혈당의 더 오랜 durability를 가져갈 수 있기 때문입니다.
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